Poruchy metabolismu lipidů (pediatrie, learning outcomes)

A. Dědičné poruchy metabolismu lipoproteinů

AD děd. onemocnění způsobené patogenní variantou nejčastěji v genu pro receptor pro LDL (LDLR), méně často v gen pro apolipoprotein B (APOB) či PCSK9
Celoživotně zvýšené koncentraci LDL cholesterolu (LDL-C) - urychlená ateroskleróza
Snížená clearance LDL částic (LDLR/APOB) nebo zvýšená degradace LDL receptoru
Odlišit heterozygotní (HeFH) a homozygotní (HoFH) formu - uvést prevalenci HeFH (~1 : 250) a význam časné diagnostiky

Tři transportní cesty lipidů: exogenní (chylomikrony), endogenní (VLDL → IDL → LDL) a reverzní transport (HDL)
Student rozliší aterogenní částice jako apolipoprotein B (apoB)-obsahující lipoproteiny (LDL a remnanty)
Klíčový iniciační krok aterosklerózy=retence apoB-lipoproteinů v intimě, jejich modifikace a následná zánětlivá odpověď vedoucí ke vzniku plaku a jeho komplikacím (ruptura/eroze → trombóza).
Princip „kumulativní LDL zátěže“ (čím dříve a déle je LDL-C vysoké, tím vyšší riziko)

HeFH u dětí často asymptomatická
Obvykle přítomna pozitivní rodinná anamnéza předčasného aterosklerotického kardiovaskulárního onemocnění a laboratorně izolovaně zvýšené LDL-C
Klinicky možná (u dětí méně častá) přítomnost: šlachové/kožní xantomy, xantelazmata, arcus corneae (spíše později).

Předčasné aterosklerotické kardiovaskulární onemocnění (pod 55 let muž, pod 60 let žena) u příbuzných 1. a 2. stupně, známá familiární hypercholesterolémie (FH) nebo genetické vyšetření v rodině a hodnoty lipidogramu rodičů/sourozenců
U dětí s pozitivní anamnézou v rámci preventivních prohlídek v 5 a 13 letech - vyšetření lipidogramu
Výskyt sekundárních příčin dyslipidémie v rodinné a osobní anamnéze - hypotyreóza, nefrotický syndrom nebo chronické onemocnění ledvin (CKD), cholestáza, léky, obezita/metabolický syndrom

Student vysvětlí:
- přínos - lipidogram nalačno - hodnoty LDL-C, rodinná anamnéza, fyzikální známky, genetika
- rozdíl mezi HeFH a sekundárními dyslipidémiemi na základě základního laboratorního screeningu (thyreotropní hormon (TSH), jaterní testy, renální parametry, glykemie/glykovaný hemoglobin (HbA1c), moč/proteinurie podle kontextu)
- význam lipoproteinu(a) (Lp(a)) jako rizikového modifikátoru u FH a proč jeho vyšetření může ovlivnit stratifikaci rizika
- roli genetického vyšetření
Student uvede praktickou pediatrickou hraniční hodnotu při známé FH v rodině: u dítěte je podezřelé LDL-C přibližně ≥3,5 mmol/l

Sekundární příčiny izolované hypercholesterolémie (hypotyreóza, nefrotický syndrom, cholestáza, některé léky)
Vybrané monogenní/metabolické příčiny: sitosterolémie, CESD a glykogenózy (GSD)
Obezita častěji vede k hypertriglyceridémii a nízkému HDL než k čistě izolovanému LDL fenotypu.

Navrhni režimová opatření (strava se sníženým příjmem nasycených tuků a cholesterolu, pohyb, edukace rodiny a dlouhodobá adherence)
Mechanismus léčiv používaných u dětí: statiny jako základ, přidání ezetimibu při nedostatečném efektu; hlavní nežádoucí účinky a monitoring (myalgie, elevace transamináz; vzácně závažná myopatie; edukace o kontraindikaci v těhotenství u dívek v reprodukčním věku)
Farmakoterapie se obvykle zvažuje kolem 8–10 let (individualizace dle rizika a rodinné anamnézy)
Znalost léčebného cíle: absolutní cíl LDL-C <3,5 mmol/l od cca 10 let a/nebo alespoň 50% redukci u mladších (8–10 let); u části doporučení se objevuje ambicióznější cíl <3,0 mmol/l při zahájení léčby před 18. rokem bez známek aterosklerotického onemocnění

Vysvětli princip kaskádového screeningu a jeho přínos pro záchyt dalších postižených příbuzných.
Urči koho a jak vyšetřovat v rodině (fenotypově a/nebo genotypově) a jaký je přínos potvrzení rodinné varianty.

Srozumitelně vysvětli autosomálně dominantní dědičnost a riziko pro příbuzné 1. stupně
Nutnost dlouhodobého snížení LDL-C (kumulativní expozice), celoživotní terapie
Popiš management - vyšetření příbuzných, spolupráce s lipidologem (dětským i dospělým) a plán sledování.

Porucha štěpení TAG v chylomikronech/VLDL
Opakované bolesti břicha, akutní pankreatitidy, eruptivní xantomy, lipaemia retinalis, hepatosplenomegalie, „mléčné sérum“ při extrémních TAG

Extrémně ↑ TAG, potvrzení LPL / genetika
Nastavit terapii: striktní nízkotuková dieta + suplementace esenciálních MK a vit. rozpustných v tucích
„Klasická hypolipidemika“ bývají neúčinná

poruchy mitochondriální β-oxidace MK=energetický deficit při katabolismu
MK s krátkým a středním řetězcem přestupují přes mitochondriální membránu, s dlouhým řetězcem - potřeba transportérů a karnitin.
vysvětlit rozdíl mezi MCAD vs. LCHAD a další LCFAOD

popsat význam β-oxidace při hladovění - 80% energetických zdrojů při hladovění,
vysvětlit vznik hypoketotické hypoglykémie
pochopit toxický efekt akumulovaných acylkarnitinů

3 skupiny klinických projevů:
- akutní ataky hypoketotických hypoglykemií, encefalopatie, hepatomegalie a hepatopatie vyvolané hladověním a respiračními či gastrointestinálními infekty zejména u malých dětí
- kardiomyopatie a/nebo arytmie
- myopatie s atakami různě závažných rhabdomyolýz, především po delší fyzické námaze nebo při infekt