Perikarditida myokarditida a endokarditida (pediatrie, learning outcomes)
Z Profiles
1. Definuj perikarditidu, myokarditidu a endokarditidu
- Perikarditida – zánětlivé onemocnění osrdečníku (perikardu), často s výpotkem (suchá fáze sicca vs exsudativní).
- Myokarditida – zánětlivé postižení srdeční svaloviny, definované klinicky, laboratorně, zobrazovacími metodami (cardiac magnetic resonance - CMR), vzácně histologicky.
- Endokarditida – (nejčastěji) infekční zánět endokardu, typicky chlopní nebo cizorodého materiálu, s tvorbou vegetací.
Student odliší izolované postižení jednotlivých vrstev od kombinovaných forem (např. myoperikarditida) a vysvětlí klinický dopad.
Myokarditida (cca 2/100 000/rok)
- Virové (nejčastější): parvovirus B19, HHV-6, enteroviry (Coxsackie), adenovirus, influenza, SARS-CoV-2
- Postinfekční / imunopatologické: PIMS-TS (po covidu), Kawasakiho nemoc
- Bakteriální (vzácně, ale závažné): difterie (toxin), Borrelia burgdorferi ("Lyme" karditida), rickettsie, mykoplazma
- Parazitární: Trypanosoma cruzi (Chagas – cestovatelská anamnéza)
- Neinfekční: autoimunitní onemocnění (SLE, systémová JIA…), léky, toxiny (kokain, alkohol), hypersenzitivní reakce (léky)
Rizikové situace: 2–3 týdny po viróze, po covidu (PIMS), nevysvětlitelná tachykardie, nová arytmie/synkopa, bolest na hrudi, známky selhání.
Perikarditida
- Virová (nejčastější): Coxsackie, adeno/echo, influenza, EBV/CMV, HIV
- Bakteriální (vzácná, ale závažná): Staph. aureus, H. influenzae, TBC (purulentní/TBC perikarditida – těžší průběh)
- Autoimunitní: SLE, sJIA, juv. sklerodermie, vaskulitidy (GPA, EGPA)
- Metabolická: urémie, hypotyreóza
- Postoperační/iatrogenní: postperikardiotomický syndrom, po intervencích, traumatech
- Nádorová: metastatické postižení
Rizikové situace: febrilní dítě + bolest na hrudi, imunosuprimované, urémie, systémové onemocnění pojiva, po kardiochirurgickém výkonu.
Infekční endokarditida
- Bakteriální: Staphylococcus aureus, viridující streptokoky, enterokoky, koaguláza-negativní stafylokoky, HACEK
- Mykotická (vzácně, ale závažná): Candida (CŽK, imunokompromitovaní, cizí materiál)
- Rizikové faktory klíčové!
- vrozené srdeční vady (zejména komplexní/cyanotické, reziduální defekty)
- cizorodý materiál (chlopenní náhrady, okludéry, elektrody)
- dlouhodobé žilní vstupy
- špatná dentální hygiena, stomatologické výkony, kožní hnisavá ložiska
- imunodeficit/imunosuprese
3. Popiš typický a atypický klinický obraz (a zdůrazni rozdíly mezi diagnózami)
Myokarditida
- Dušnost, únava, tachykardie neodpovídající horečce (často neklesá ani ve spánku), bolesti na hrudi, palpitace.
- Vzácněji zvracení, bolest břicha, pouze tachykardie při viroze, synkopa, nová arytmie, kardiogenní šok
Věkově:
- novorozenci/kojenci – nespecifické, často rychlá progrese (zhoršený příjem stravy, pocení, apatie, tachypnoe, hepatomegalie)
- školáci/adolescenti – bolest na hrudi, palpitace, synkopy, intolerance zátěže
Perikarditida
- Typický: ostrá pleurální bolest na hrudi horší při nádechu (úleva v předklonu/vsedě), horečka, dušnost, třecí šelest (může mizet při výpotku).
- Vzácněji převažuje kašel/dušnost, někdy bolest břicha/epigastria.
- Při výpotku: tlumené ozvy, zhoršující se dušnost.
- Tamponáda !!! (především při velmi rychlé tvorbě výpotku): hypotenze, tlumené ozvy, zvýšená náplň krčních žil, pulsus paradoxus, cyanóza, kolaps.
Infekční endokarditida
- Dlouhotrvající horečky, únava, váhový úbytek, nově vzniklý/změněný šelest, známky embolizace
- Systémové projevy: petechie, třískovité hemoragie, Oslerovy uzlíky, splenomegalie
- Atypický/akutní: sepse, náhlá embolická příhoda (CNS), akutní chlopenní insuficience → oběhové selhání.
4. Odeber cílenou anamnézu
Student cíleně pátrá po rizikových faktorech endokarditidy a myokarditidy a po příčinách perikarditidy.
- Nedávno prodělaná virová infekce (covid-19, pátá/šestá nemoc), prodělání streptokokové angíny (revmatická horečka)
- Délka a charakter horeček (subakutní vs akutní septický obraz)
- Bolest na hrudi (pleurální vs tlaková), dušnost, intolerance zátěže, únava
- Synkopy, palpitace, epizody arytmie
- Srdeční vady, operace, cizí materiál, přítomnost katétrů, CŽK, umělé chlopně
- Stomatologické výkony, dentální hygiena, kožní infekce, piercing/tetování u adolescentů
- Cestovatelská anamnéza, klíště (borelióza), kontakt s TBC
- Autoimunitní onemocnění – vaskulitidy, SLE, JDM, Kawasaki, GPA, EGPA
- Léky, drogy (alkohol, kokain), toxiny, uživatelé nitrožilních drog
5. Proveď cílené fyzikální vyšetření a interpretuj nález
Student umí odlišit oběhově stabilního a nestabilního pacienta a přiřadit nález k pravděpodobné diagnóze.
- Celkový stav, perfuze, kapilární návrat, vědomí
- Tepová a dechová frekvence, saturace
- Poslech srdce:
- třecí šelest ("suchá" perikarditida)
- nový/změněný šelest (IE – regurgitace, destrukce cípu)
- cval, tlumené ozvy (selhání, výpotek)
- Známky městnání – hepatomegalie, otoky, chrůpky
- Známky tamponády – hypotenze, tlumené ozvy, zvýšená jugulární náplň, pulsus paradoxus, cyanóza
- Kožní/slizniční projevy IE – petechie, třískovité hemoragie, splenomegalie
6. Indikuj laboratorní a zobrazovací vyšetření a vysvětli jejich přínos
Laboratoř
- Zánětlivé parametry (CRP, FW), KO (anémie u IE)
- hs-troponin – poškození myokardu (myokarditida/perimyokarditida)
- NT-proBNP – tíže srdečního selhání
- Moč chemicky/sediment (hematurie/proteinurie u IE)
- Hemokultury při podezření na IE:
- odeber 3 sady z různých žilních vpichů před ATB (aerobní+anaerobní)
- při trvajícím podezření a negativitě opakuj (IE není stále vyloučena)
Zobrazovací metody
- Skiagram hrudníku – kardiomegalie, známky městnání, plicní edém
- EKG – nízká voltáž, ST-T změny, blokády, arytmie (u "Lyme" karditidy typicky AV blok)
- Echokardiografie (dominantní u perikarditidy a IE):
- perikarditida: výpotek + tamponáda (kolaps pravostranných oddílů), fibrinové pruhy; normální ECHO nevylučuje suchou fázi
- IE: vegetace, absces, dehiscence, regurgitace; při nejasném nálezu nebo u cizího materiálu indikuj jícnové ECHO (TEE) a vyšetření opakuj
- CMR (dominantní u myokarditidy):
- edém, hyperémie, fibróza – průkaz zánětu myokardu, diferenciace od jiných příčin
7. Uveď diagnostická kritéria (revmatická horečka + Kawasaki) a vysvětli, proč jsou důležitá
Revmatická horečka – Jonesova kritéria
- Vždy se pokus prokázat předchozí infekci Str. pyogenes (rychlý test/kultivace nebo ASLO)
- Diagnózu stanov při: 2 hlavních nebo 1 hlavní + 2 vedlejší + průkaz Strept. pyogenes
Hlavní: karditida (i subklinická na ECHO), migrující polyartritida, chorea, erythema marginatum, subkutánní uzlíky
Vedlejší: horečka, artralgie, zvýšené CRP/FW, prodloužené PR na EKG
- Může vést k zánětu a destrukci chlopní, nutná sekundární profylaxe.
Kawasakiho nemoc – diagnostická kritéria
- Horečka ≥ 5 dní + min 4 z 5 příznaků:
- bilat. nehnisavá konjunktivitida
- změny rtů/dutiny ústní (jahodový jazyk, ragády)
- polymorfní exantém
- změny na končetinách (erytém/edém, později deskvamace)
- cervikální lymfadenopatie
- U inkompletního Kawasaki - důraz na ECHO (koronární změny)
8. Rozděl onemocnění dle tíže a vysvětli přínos stratifikace
- Nekomplikovaná vs. komplikovaná myokarditida (bez dysfunkce/arytmií vs se selháním/arytmiemi/šokem)
- Perikarditida bez výpotku vs. s významným výpotkem/tamponádou
- Endokarditida bez komplikací vs. komplikovaná (embolizace, absces, destrukce chlopně, srdeční selhání)
Student zdůvodní odlišný diagnostický a terapeutický postup.
9. Rozpoznej závažný stav a zajisti akutní péči
- Rozpoznej a popiš známky srdečního selhání a šoku
- Rozpoznej tamponádu (triáda: hypotenze + tlumené ozvy + jugulární náplň)
- Rozpoznej život ohrožující arytmie a poruchy převodu (včetně AV blokády u boreliózy)
- Zahaj oxygenoterapii, zajisti žilní vstup, monitoraci, přivolej RZP / indikuj JIP
9. Zahaj akutní léčbu
Myokarditida
- Přísný klidový režim na lůžku
- Léčba srdečního selhání (ACEI, diuretika, inotropika dle stavu)
- Léčba arytmií (urgentně dle hemodynamiky)
- IVIG u vybraných forem, specifická léčba dle etiologie (např. antivirotika u některých infekcí, ATB u bakteriální)
Perikarditida
- NSAID / kolchicin (dle věku a etiologie), klid
- Léčba dle příčiny (ATB, dialýza u urémie, léčba autoimunity…)
- Punkce/drenáž při tamponádě nebo diagnosticky u nejasné etiologie
Endokarditida
- Dlouhodobá i.v. antibiotická léčba dle hemokultur (empiricky až po odběrech, pak cíleně)
- Opakuj hemokultury k ověření účinku léčby
- Konzultuj kardiocentrum/kardiochirurgii při komplikacích (absces, velké vegetace, srdeční selhání, embolizace, infekce cizího materiálu)
Student vysvětlí rozdíly v terapii dle diagnózy.
10. Zvaž jiné příčiny v rámci diferenciální diagnostiky
- Pneumonie / pleuritida, plicní embolie, pneumothorax
- Sepse
- Možná přítomnost B-symptomů (noční pocení, únava) - lymfom, tuberkulóza
- Astma / bronchiolitida
- Náhlá příhoda břišní
- Arytmie jiné etiologie
Student vyjmenuje minimálně 5 stavů imitujících myokarditidu.
11. Popiš prevenci těchto stavů
- Prevence virových infekcí, edukace: nesportovat při viróze (prevence myokarditidy)
- Včasná léčba systémových zánětů (Kawasaki, PIMS) a streptokokové faryngitidy (prevence revmatické horečky)
- Prevence IE u rizikových dětí:
- dentální hygiena + sanace ložisek
- správná péče o katétry/kožní infekce
- profylaxe antibiotiky u vysoce rizikových srdečních vad a vybraných výkonů (princip)
12. Komunikuj s rodiči
- Vysvětli diagnózu a závažnost + proč je nutná hospitalizace/monitorace
- Zdůrazni nutnost klidového režimu a dočasného omezení sportu (zejména po myokarditidě)
- Pouč o varovných příznacích (zhoršující se dušnost, synkopa, bolesti na hrudi, cyanóza, oligurie, porucha vědomí)
- Informuj o délce sledování, kontrolách (ECHO/CMR/hemokultury dle diagnózy) a očekávaném průběhu
TukJ
