Astma bronchiale (pediatrie, learning outcomes)

 46  133  206

1. Definujte astma bronchiale a uveďte jeho epidemiologii

• Chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest, charakterizované:
  • variabilní bronchiální obstrukcí (reverzibilní alespoň zpočátku),
  • bronchiální hyperreaktivitou,
  • opakovanými respiračními příznaky (kašel, dušnost, pískoty, tíseň na hrudi).
• Prevalence u dětí cca >10 % → nejčastější chronické onemocnění dýchacích cest v dětském věku.
• Chronický zánět s rizikem remodelace dýchacích cest a přechodu k irreverzibilní obstrukci, pokud není adekvátně léčeno.

2. Vysvětlete etiologii a patogenezi astmatu

Etiologie – multifaktoriální:

• Genetická predispozice – atopie (rodinný výskyt astmatu, alergické rýmy, atopického ekzému).
• Faktory prostředí:
  • domácí alergeny (roztoči, zvířata, plísně), venkovní alergeny (pyly), tabákový kouř, znečištění ovzduší, topeniště, dráždivé chemikálie, respirační infekce (zejména virové).
• Hygienická hypotéza – nižší expozice mikrobům v raném dětství → vyšší riziko atopie.
• Hormony – průběh se může měnit v pubertě, těhotenství.

Patogeneze:

• Převaha Th2 odpovědi → produkce IL-4, IL-5, IL-13 → ↑ tvorba IgE, aktivace eozinofilů, zvýšená expresce IgE receptorů na mastocytech → bronchokonstrikce, edém sliznice, hypersekrece hlenu.
• Eozinofily produkují - lipidové mediátory (leukotrieny, PAF) → kontrakce hladké svaloviny,
  • toxické proteiny (MBP, ECP) → poškození epitelu, cytokiny → remodelace stěny bronchu (zmnožení hladké svaloviny, hyperplazie žlázek, fibrotizace) → postupná ztráta reverzibility.

3. Uveďte klasifikaci astmatu u dětí

Podle úrovně kontroly (zásadní v klinické praxi)

• Astma pod kontrolou – minimální příznaky, bez omezení aktivit, bez nočního buzení, minimální potřeba úlevových léků.
• Astma částečně kontrolované.
• Astma nekontrolované.

→ CÍL léčby = ASTMA POD KONTROLOU. Při nedostatečné kontrole je nutná eskalace léčby nebo revize diagnózy/adherence.

Podle fenotypu

• Alergické eosinofilní astma – nejčastější u dětí, senzibilizace - pozit s IgE, vyšší FeNO, dobrá odpověď na IKS.
• Eosinofilní nealergické astma – negativní alergologie, eozinofilie, často horší odpověď na léčbu.
• Ne­eosinofilní nealergické astma – méně typický fenotyp, častější u dospělých, méně u dětí.

Podle věku

• Děti do 3 let - nelze spirometrie, mohou mít astma, ale nutné odlišit jen od opakujících se obstruktivních bronchitid, klíčem je přítomnost příznaků i mimo infektu
• Děti od 3 do 12 let – typický obraz astmatu, terapie upravená dětskému věku
• Děti nad 12 let - stejné jako dospělí, problém adherence, kouření

4. Popište klinický obraz astmatu u dětí

Typické 4 příznaky:

1. Suchý dráždivý kašel – zejména v noci, při námaze, smíchu, pláči, při infekci či expozici spouštěčům.
2. Expirační dušnost – námahová, ponámahová, záchvatovitá, často ranní/noční.
3. Pískoty a vrzoty v exspiriu.
4. Tíseň na hrudi.

Typické spouštěče - pyly, zvířata, kouř, studený vzduch, infekce.

5. Odlište astma bronchiale od recidivujících obstrukčních bronchitid u dětí do 3 let

Student umí vysvětlit rozdíl:

• Recidivující obstrukční bronchitida:
  • obstrukce jen při virových infektech, mezi infekty zcela bez příznaků, vymizí do 3 let
• Astma bronchiale:
  • příznaky i mimo infekty (fyzická zátěž, alergeny, kouř), často přítomnost atopie, jiných alergických dg. (rhinitis, ekzém, ABKM..)
  • pozitivní odpověď na IKS, často zátěž v rodinné anamnéza.

6. Proveďte cílenou anamnézu u dítěte s podezřením na astma

• Charakter kašle - suchý vs. produktivní, noční, zátěžový, při smíchu/ pláči, dušnost – kdy se objevuje, co ji spouští, nádechová vs. výdechová, pískoty/sípání – epizody, okolnosti, noční buzení kvůli kašli/dušnosti.
• Tolerance námahy – zda „stačí“ vrstevníkům, spouštěče obtíží (infekce, pyly, zvířata, prach, plísně, kouř, chemikálie, topeniště).
• Reakce na léčbu – zlepšení po SABA, IKS.
• Rodinná anamnéza – astma, alergie, ekzém, jiné alergické projevy u sourozenců, rodičů.
• Příznaky suspektní pro jiné onemocnění (kašel při jídle, GIT potíže, úbytek hmotnosti, febrilie, hemoptýza...)

7. Proveďte cílené fyzikální vyšetření u dítěte s podezřením na astma bronchiale

V případě dušnosti:

• Zhodnoťte dechovou frekvenci, zvýšenou dechovou práci (zatahování, zapojení pomocných svalů, prodloužený výdech, inspirační postavení hrudníku, prohloubené dýchání či mělké)
• Poslech hrudníku:
  • pískoty, vrzoty, prodloužené exspirium,
  • hyperrezonantní poklep (hyperinflace) - spíše jen teoreticky
  • „tichý hrudník“ = těžká obstrukce (velmi varovné).
• Zkontroluj saturaci O₂.

Celkově:

• Známky atopie – ekzém, alergická rinitida, konjunktivitida.
• Růst a vývoj – neprospívání, hubnutí.
• Hrudník – inspirační postavení, deformity.
• Známky srdečního selhání (hepatomegalie, patologický šelest).

8. Vyjmenujte varovné příznaky, které nejsou pro astma typické

Student ví, že při těchto nálezech je nutné rozšířit diferenciální diagnostiku:

• Nádechová dušnost / stridor.
• Výrazná expektorace hnisavého sputa.
• Neprospívání, poruchy růstu, hubnutí, noční poty, subfebrile
• Chronické GIT potíže - steatorhea, reflux, aspirace (kašel při pití/jídle).
• Paličkovité prsty.
• Fixovaná bronchiální obstrukce bez odpovědi na SABA či IKS.
• Hepatomegalie, patologický srdeční šelest, pocení, cyanóza.
• Chronický bronchitický poslechový nález.
• Hemoptýza...

9. Indikujte funkční plicní vyšetření a interpretujte výsledky

• Spirometrie (u spolupracujících dětí ≈ od 3-5 let) - obstrukce DC: snížené FEV₁, FEV₁/FVC

• Bronchodilatační test (BD test) - po podání SABA (salbutamol)
  • pozitivní svědčí pro reverzibilní obstrukci.

• Bronchoprovokační test (zátěž) - pozitivitou je signifikantní pokles FEV₁

• Bronchoprovokační test (metacholin)- významná je hlavně negativní prediktivní hodnota → negativní test téměř vylučuje astma.

• FENO (frakční exhalovaný NO)
  • Marker eosinofilního zánětu v dýchacích cestách, vyšší hodnoty podporují diagnózu eosinofilního astmatu a predikují dobrou odpověď na IKS.

Diagnostika u dětí < 3–5 let

• Spirometrie není spolehlivá → diagnóza stojí na:
  • typickém klinickém obrazu, rodinné anamnéze atopie, přítomnosti obstrukce i mimo infekty, terapeutickém testu IKS (zlepšení při léčbě + zhoršení po vysazení).

10. Indikujte laboratorní a zobrazovací vyšetření

• Laboratorní ani zobrazovací metody neslouží k diagnostice, ale důležité v dif.dg. procesu
• Informace o fenotypu astmatu - alergický/atopický fenotyp, eosinofilie
• Laboratoř:
  • KO + diferenciál (eozinofilie), celkové IgE, specifické IgE (alergie), ECP (eosinophil cationic protein),
  • ABR v těžkých exacerbacích: hypokapnie (hyperventilace), narůstající kapnie až hyperkapnie - varovný znak těžkého stavu.

• Skiagram hrudníku:
  • pouze při atypickém průběhu, k vyloučení jiné diagnózy (pneumonie, tuberkulóza, atelektáza, aspirace cizího tělesa, bronchiektázie, VVV).

11. Vysvětlete princip dlouhodobé stupňovité terapie astmatu

• Student zná klíčové zásady:
  • nikdy nepoužívat SABA samostatně jako dlouhodobou léčbu,
  • vždy má být přítomen v nějaké formě protizánětlivý lék – IKS,
• Cílem je astma pod kontrolou → bez nočního buzení, omezení aktivit a s minimální potřebou úlevové medikace.

• Vysvětlí princip stupňovité terapie astmatu:

1. Stupeň – mírné intermitentní příznaky - nízké dávky IKS „dle potřeby“ nebo při každém použití SABA,
   • u dětí ≥12 let možnost IKS–formoterol úlevově
2. Stupeň – mírné perzistující astma - denní nízké dávky IKS.
3. Stupeň – střední astma - střední dávky IKS nebo nízké dávky IKS + LABA (fixní kombinace)
4. Stupeň – těžší perzistující astma - střední–vyšší dávky IKS + LABA, přidání LTRA (montelukast), u dětí nad 6 let tiotropium.
5. Stupeň – těžké refrakterní astma - vyšší dávky IKS + LABA + antileukotrieny, tiotropium
   1. biologická terapie dle fenotypu:
      1. alergické, IgE–mediované – anti-IgE (omalizumab),
      2. eosinofilní – anti-IL-5 (mepolizumab aj.).

12. Popište klinický obraz astmatického záchvatu a rozlište jeho tíži

Student umí rozlišit:

• Mírná exacerbace: dušnost hlavně při námaze, mluví ve větách, bez výrazných retrakcí, saturace v normě.
• Středně těžká exacerbace: dušnost i v klidu, přítomné retrakce, tachykardie, saturace snížená, pCO₂ v normě či nižší.
• Těžká exacerbace: nemluví plynně ve větách, výrazné retrakce až tichý hrudník v inspirační postavení, agitace, tachykardie, pulsus paradoxus, saturace nízká, cyanóza možná, riziko hyperkapnie.
• Život ohrožující astmatický stav - změněné vědomí, vyčerpání, paradoxní pohyby hrudník–břicho, „tichý hrudník“, těžká hypoxie, hyperkapnie, bradykardie, hrozící zástava.

13. Popište akutní léčbu exacerbace astmatu u dětí

Student umí navrhnout postup:

Úlevová léčba (první hodina):

• SABA (salbutamol) přes nástavec: 2–4 (u větších dětí 4–6) vstřiků á 20 minut během první hodiny, u středně těžké/těžké exacerbace: SAMA (ipratropium bromid) – 1–2 vstřiky po 20 min v první hodině, dále á 4–6 h, systémové kortikoidy - prednison/prednisolon per os 1–2 mg/kg, podat co nejdříve u středně těžkých a těžkých stavů.
• Kyslíková terapie, při saturaci < 95 %, ev. v těžkém stavu i.v. MgSO₄

14. Dlouhodobý management a edukace rodiny

• vysvětlí rodičům význam pravidelné udržovací léčby (IKS), uklidní rodiče, že dávky IKS používané u astmatu jsou bezpečné, zejména ve srovnání s riziky neléčeného astmatu
• naučí dítě/rodiče správnou inhalační techniku a použití nástavce,
• edukuje o spouštěčích a jejich eliminaci (kouření v domácnosti, prach, plísně)
• probere akční plán: co dělat při zhoršení, kdy přidat dávku, kdy jet na pohotovost,
• upozorní na nutnost očkování (chřipka, event. pneumokok) u rizikových dětí.

TukJ