Poruchy mikce, dysurie, enuréza, anurie,oligurie (pediatrie, learning outcomes)

 S4.3  S4.14

PORUCHY MIKCE U DĚTÍ

1. Definuj dysurii, enurézu, anurii, oliguii

  • Noční enuréza jako mimovolní pomočování během spánku u dítěte > 5 let, s frekvencí ≥ 1×/měsíc.
  • Inkontinence moči jako mimovolní, objektivně prokazatelný únik moči během bdění po 3.–4. roce života.
  • Rozlišit poruchu mikce od poruchy plnící funkce měchýře.

2. Vysvětli základní fyziologii mikce

  • Orientační kapacita měchýře: 30 + (30 × věk v letech) (ml).
  • Kontrola močového měchýře vzniká zráním CNS:
    • denní kontrola 2–4 roky,
    • noční kontrola 4–5 let.
  • Normální mikce: 5–7× denně, bez urgence, bez zadržovacích manévrů, bez postmikčního rezidua.

3. Uveď základní klasifikaci poruch mikce u dětí

A) Enuréza

  • Primární vs. sekundární
  • Monosymptomatická (MNE) vs. non-monosymptomatická (NMNE)

B) Inkontinence

  • Anatomické příčiny (epispadie, exstrofie m.m., ektopicky subsfinktericky ústící močovod, VVV uretry)
  • Funkční poruchy
    • hyperaktivní měchýř
    • dysfunkční mikce / detrusoro-sfinkterická dyssynergie
    • neurogenní poruchy (neurogenní m.m., míšní léze)

C) Další specifické poruchy

  • Denní polakisurický syndrom – benigní, „tiková“ porucha, lze očekávat spont. ústup obtíží
  • Postmikční dribbling – podmíněn influxem moči do vagíny (dán nevhodnou polohou při močení / synechie)
  • Giggle inkontinence (izolovaná mimovolní mikce vyvolaná smíchem)

4. Uveď možné příčiny poruch mikce

A) Monosymptomatická enuréza (MNE)

  • Nižší noční funkční kapacita měchýře
  • Noční polyurie (snížená sekrece ADH), cave možný symptom DM I. typu!
  • Porucha probouzení
  • Genetická predispozice
  • Komorbidita: ADHD, opoždění dozrávání CNS
  • Poruchy dýchání ve spánku (syndrom spánkové apnoe)

B) Non-monosymptomatická (NMNE) / poruchy mikce - kromě pomočování v noci také denní příznaky poruchy dolních močových cest (např. urgence, polakisurie, denní inkontinence, odkládání mikce, přerušovaný proud moči, recidivující infekcemi močových cest, zácpa)

  • IMC
  • Obstipace / bowel–bladder dysfunction
  • Hyperaktivní detruzor
  • Hypoaktivní detruzor
  • Funkční obstrukce — neschopnost relaxovat sfinkter
  • Psychosociální stres (časté u sekundární enurézy)

C) Anatomické příčiny

  • Chlopeň zadní uretry
  • Exstrofie močového měchýře
  • Epispadie
  • Ektopicky ústící močovod
  • Vezikovaginální píštěl

5. Popiš klinický obraz

Student umí rozpoznat:

A) Enuréza

  • Noční pomočování
  • Normální mikční režim přes den (u MNE)

B) Non-monosymptomatická enuréza / poruchy mikce

  • Urgence
  • Zadržovací manévry (dřep, překřížení nohou, držení genitálu)
  • Polakisurie (< 20 minut mezi mikcemi)
  • Slabý/přerušovaný proud moči
  • Pocit neúplného vyprázdnění
  • Reziduum po mikci
  • Enkopréza / obstipace
  • Časté IMC

C) Anatomické příčiny

  • Trvalé úniky moči (holčička s neustálým únikem → myslet na ektopicky ústící močovod!)
  • Deformity genitálu
  • Anomálie močového proudu

6. Odeber cílenou anamnézu

  • Věk nástupu, frekvence úniků, časový vztah ke spánku/bdění
  • Urgence, zadržovací manévry
  • Provést rozbor pitné a mikční karty za 2 dny, noční produkce moči za 5 nocí (noční močení + 1. ranní porce moči)
  • Obstipace / enkopréza
  • Symptomy IMC
  • Psychosociální faktory (sekundární enuréza!)
  • Poranění páteře, neurologická onemocnění
  • Užívání léků
  • U dívek – detaily o mikci vs. postmikční dribbling
  • Rodinná anamnéza poruch mikce / enurézy

7. Popiš/proveď fyzikální vyšetření u dítěte s poruchou mikce

  • Změřit TK → hypertenze může znamenat VUR/CHRI
  • Zhodnotit růst, výživu, psychomotorický vývoj
  • Vyšetřit lumbosakrální krajinu:
    • tvarové uspořádání intergluteální rýhy, vzhled kůže, lipom, sinus pilonidalis → podezření na míšní dysrafismus
  • Vyšetřit zevní genitál: epispadie,  meatus uretry, fimóza / konglutinace, synechie
  • Palpace břicha – plný měchýř
  • Neurologické vyšetření (dolní končetiny, perineum)

8. Indikuj a interpretuj laboratorní a zobrazovací vyšetření u dítěte s poruchou mikce

Laboratoř

  • Vyšetření moči: biochemie, sediment, kultivace
  • Osmolalita 1. ranní moči → porucha koncentrace (diabetes insipidus centralis/renalis)
    • norma > 900 mosm/kg
  • Glykemie při podezření na diabetes mellitus

Zobrazování

  • UZ ledvin a močových cest – reziduum, dilatace, tloušťka stěny MM
  • Uroflowmetrie + EMG pánevního dna – vzorec mikční křivky, dyssynergie
  • MCUG – při podezření na VUR nebo anatomickou překážku
  • Neurologické vyšetření / MRI páteře při podezření na neurogenní m.m., míšní dysrafismus

9. Zvaž a zdůvodni diferenciální diagnostiku poruchy mikce

Student umí porovnat:

  • IMC (dysurie, pyurie, febrilie)
  • VUR – opakované febrilní IMC, hypertenze
  • Obstrukce dolních močových cest – chlopeň zadní uretry
  • DM I. typu / DI – polyurie, polydipsie, nízká osmolalita moči
  • Neurogenní porucha měchýře (spina bifida occulta)
  • Hyperaktivní měchýř
  • Dysfunkční mikce
  • Bowel–bladder dysfunction

10. Navrhni terapii a režimová opatření u dítěte s poruchou mikce

A) Obecná režimová opatření

  • Omezení tekutin večer
  • Vymočení před spaním
  • Pravidelný mikční režim (každé 2–3 h)
  • Léčba obstipace!!
  • Správná poloha na WC (kolena výše než kyčle, opora nohou)
  • Odstranění zadržovacích manévrů

B) Specifická léčba podle typu poruchy

Monosymptomatická noční enuréza (MNE)

  • Enuretické alarmy – 1. volba u starších dětí, vysoká účinnost
  • Desmopresin – u noční polyurie
    • nutná přísná restrikce tekutin (1 h před + 8 h po) → riziko hyponatrémie → edém mozku
  • Psychologická podpora, motivace

Non-monosymptomatická enuréza / poruchy mikce

  • Anticholinergika – hyperaktivní detruzor
  • Biofeedback – u detrusoro-sfinkterické dyssynergie
  • Léčba obstipace (makrogol)
  • Antibiotika při IMC

Anatomické vady

  • Chirurgická léčba: epispadie, exstrofie, ektopický močovod, chlopeň zadní uretry
  • Korekce refluxu (endoskopická aplikace polymeru s k. hyaluronovou / reimplantace ureteru)

11. Rozpoznej emergentní situace

  • Akutní retence moči
  • Febrilní IMC / pyelonefritida → hrozí jizvení ledvin
  • Rychle narůstající hypertenze (možný VUR, CHRI)
  • Bolestivá distenze měchýře
  • Únik moči + neurologický deficit nově → urgentně myslet na míšní lézi

12. Vysvětli psychosociální dopady na dítě a rodinu

  • Enuréza je vysoce psychicky zatěžující stav
  • Rizika: nízké sebevědomí, šikana / sociální izolace, nemožnost účasti na akcích (škola v přírodě, přespání u kamarádů), finanční zátěž na rodinu

13. Veď rozhovor s rodičem a vysvětli

  • Porucha mikce NENÍ „lenost“ dítěte, je častá (10 % dětí v 6 letech)
  • Jak fungují režimová opatření a proč jsou nutná, principy léčby desmopresinem a její rizika
  • Jak vyplnit mikční kartu, kdy je nutné dítě odeslat na specializované pracoviště (nefrolog/urolog)

TukJ